ERROS DE ADMINISTRAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS NO BRASIL

Estudo realizado por pesquisadores de São Paulo, Minas Gerais, Goiás e Acre mostrou que os erros de administração de antimicrobianos no Brasil são preocupantes. Foram verificados 1500 erros em 4958 observações realizadas durante 30 dias em unidades de clínica médica de cinco hospitais das regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste

Evandro Ferreira
Blog Ambiente Acreano

Os erros de medicação, assim como o uso inadequado de medicamentos, passaram a ser considerados um problema de saúde pública em função do impacto assistencial e da elevada incidência nos serviços de saúde. A dimensão do problema fica bem caracterizada por estudos epidemiológicos divulgados pelo Institute of Medicine, que estimam que cada paciente internado em hospitais norte-americanos esteja sujeito a um erro de medicação por dia, e que, anualmente, ocorrem nesses serviços de saúde, aproximadamente, 400.000 eventos adversos evitáveis relacionados a medicamentos.

Os fatores que aumentam o potencial para erros de medicação são múltiplos: falta de profissionais de saúde; excesso de trabalho; carga horária pesada; maior número de pacientes exigindo cuidados de alta complexidade e com polifarmacoterapia; crescimento no número, variedade e potencial de toxicidade dos medicamentos; complexidade tecnológica para o cuidado e o aumento da pressão para reduzir custos e aumentar resultados. Profissionais de saúde, mesmo altamente capacitados e experientes, quando expostos a ambientes de trabalho com estas características, podem cometer erros devidos a tais fatores sistêmicos.

Investigações realizadas para analisar erros de medicação segundo a classe terapêutica, identificaram que a freqüência desse evento com antimicrobianos varia de 4,9% a 39%. Esses resultados são preocupantes, pois os antimicrobianos representam uma das classes mais prescritas em hospitais, sendo responsáveis por uma parcela elevada das despesas com medicamentos. É também crescente a preocupação com o uso inadequado, considerando-se que esse constitui o principal fator associado ao aparecimento de resistência microbiana.

Método da pesquisa

As instituições investigadas foram selecionadas, por possuírem vínculo com universidades públicas estaduais ou federais, fazerem parte da Rede de Hospitais Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e serem campo de estágio para as instituições formadoras de profissionais de saúde do País. A unidade de clínica médica foi selecionada, por possuir leitos destinados a pacientes portadores de doenças crônico-degenerativas que, usualmente, utilizam um número elevado de medicamentos durante um longo período, englobando diversas classes terapêuticas.

Para coleta dos dados, foram realizadas observações não participantes e diretas das atividades dos profissionais de enfermagem responsáveis pela administração de medicamentos. Para tanto, quinze auxiliares de pesquisa receberam treinamento de vinte horas e durante 30 dias realizaram as observações seguindo um roteiro estruturado validado por especialistas envolvidos com a temática. Após as observações da administração dos medicamentos, os observadores confrontaram as informações obtidas com as prescrições, a fim de detectar se ocorreu algum erro de medicação.

Os erros de medicação foram classificados segundo a tipologia da American Society of Health System Pharmacists: erro de dose, erro de medicamento não prescrito, erro de via, erro de paciente e erro de horário. Foi considerado erro de horário a situação em que o medicamento foi administrado em um período superior a 60 minutos de antecedência ou de atraso em relação ao horário de administração definido na prescrição ou no plano de administração elaborado pelo enfermeiro ou técnico de enfermagem.

Resultados preocupantes

Os resultados permitiram, em uma primeira abordagem, identificar e analisar os erros de medicação com antimicrobianos durante o processo da administração de medicamentos. Foram realizadas 4958 observações da administração dos medicamentos, nas quais foram identificados 1500 (30,24%) erros de medicação. Desse total, 277 (18,5%) erros envolveram medicamentos antimicrobianos e essa incidência é compatível com outros estudos publicados na literatura internacional.

A categoria de erro mais freqüente foi a de horário, envolvendo 243 (87,7%) medicamentos antimicrobianos administrados, sendo que, desses, 140 (57,6%) foram administrados com antecedência em relação ao horário planejado. A alta incidência de erros de horário possivelmente tem como principais determinantes fatores internos ao processo de administração, como o planejamento de horário pela equipe de enfermagem, que concentra um número elevado de medicamentos em determinados períodos, geralmente o da manhã, fazendo com que aqueles que requerem pontualidade na administração, como antimicrobianos, não tenham seu horário cumprido, devido à alta demanda de serviço na unidade. Outro fator que pode gerar erro de horário é o funcionamento inadequado do sistema de distribuição de medicamentos da farmácia hospitalar, que leva a atrasos na entrega dos medicamentos e, conseqüentemente, na sua administração.

Os erros de dose foram a segunda categoria mais freqüente, envolvendo dezenove (6,9%) medicamentos. Estes erros podem estar associados à falhas no cálculo matemático durante o preparo do medicamento. Na casuística desse estudo, os erros de dose são preocupantes, considerando-se que, em unidades de clínica médica, é comum a internação de pacientes geriátricos, que apresentam diminuição da função hepática e renal, assim como a diminuição do metabolismo e da eliminação dos medicamentos.

O estudo demonstra que os erros de dose e de horário podem comprometer a resposta terapêutica do antimicrobiano. A administração errada do antimicrobiano pode impedir que ele alcance o local da infecção, mantenha concentrações suficientes no foco da infecção para exercer sua ação, e permaneça no local tempo suficiente para inibir a multiplicação ou matar os microorganismos.

Erros na forma de aplicação

Ao analisar as formas farmacêuticas dos medicamentos, as de uso parenteral foram as mais freqüentemente envolvidas nos erros com antimicrobianos estando presentes em 253 (91,3%) erros. Vale destacar que 230 (94,65%) erros de horário e dezessete (89,5%) erros de dose envolveram antimicrobianos na forma para uso parenteral.

A administração de medicamentos antimicrobianos pela via parenteral corresponde a uma proporção significativa nos hospitais. Erros relacionados com a administração parenteral, principalmente os que envolvem a via endovenosa, podem apresentar ainda maior gravidade, considerando-se que a dose é administrada diretamente na corrente sanguínea, levando a um efeito rápido, sendo necessário monitorizar o paciente para a ocorrência de reações adversas.

Antimicrobianos envolvidos nos erros

Entre os antimicrobianos associados com erros estão as cefalosporinas de terceira geração e as penicilinas de amplo espectro, grupos que têm contribuído para o aumento da resistência de bactérias produtoras de beta lactamase extendida. Atualmente, esses microrganismos também representam uma grande preocupação referente à resistência bacteriana.

A ceftriaxona, cefalosporina de terceira geração, foi o medicamento envolvido no maior número de erros no presente estudo. A elaboração conjunta pela equipe de enfermagem e de farmácia de um manual de utilização de medicamentos abordando aspectos como preparo, esquemas de administração, interações, incompatibilidades, reações adversas é uma iniciativa que contribui para a segurança da utilização de medicamentos.

A maior preocupação com a resistência dos microrganismos está relacionada com o uso da vancomicina. A redução da sensibilidade do Staphylococcus aureus à vancomicina representa uma grande preocupação, por se tratar de uma das últimas opções terapêuticas a esse microrganismo. Outra questão alvo de maior ou igual preocupação é a resistência de Enterococcus à vancomicina. O surgimento de resistência pode ser favorecido por erros de horário e de dose.

No estudo também foi identificado que seis (16,7%) medicamentos antimicrobianos associados com erro possuíam intervalo terapêutico estreito. Vale destacar que 47,4% dos erros de dose e 21,8% dos erros de horário envolveram antimicrobianos de intervalo terapêutico estreito, sendo vancomicina, amicacina e clindamicina os principais fármacos associados. Deve ser ressaltado, também, que os medicamentos de intervalo terapêutico estreito necessitam de monitorização terapêutica, a fim de determinar a dose que produza o máximo de efetividade aliada ao mínimo de efeitos tóxicos.

Os 277 erros envolveram 36 medicamentos antimicrobianos, sendo 32 antibacterianos e quatro antifúngicos. As fluorquinolonas (13,9%), as associações de penicilinas com inibidores de beta lactamase (13,9%) e os macrolídeos (8,3%) foram as classes mais freqüentes.

A resistência às quinolonas, classe terapêutica mais freqüente neste estudo, é um problema emergente, devido ao crescente número de cepas hospitalares de Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa resistentes às quinolonas. Os erros de horário podem levar à ocorrência de interações que comprometem a absorção, pois aumentam a probabilidade de co-administração de medicamentos.

A incidência das infecções fúngicas teve um aumento significativo nos últimos anos. Paralelamente, pode ser observada uma gravidade maior dessas infecções, principalmente nos pacientes hospitalizados. Sendo assim, a identificação de quatro antifúngicos associados com erros de administração desperta preocupação, considerando-se a situação clínica dos pacientes para os quais é prescrita essa terapêutica.

Recomendações

Assim como o uso irracional, os erros de medicação com antimicrobianos têm conseqüências individuais e coletivas, porque, além de afetarem o indivíduo que faz uso do medicamento, afetam de maneira significativa a microbiota do ambiente hospitalar. Essas conseqüências abrangem desde a elevação dos gastos com medicamentos, inefetividade terapêutica, aumento da hospitalização devido a eventos adversos, recrudescimento das infecções até o mais grave, o aumento da resistência microbiana.

Entre as medidas preventivas efetivas de eventos adversos com antimicrobianos podem ser citadas: dupla checagem das diluições e cálculos da dosagem dos medicamentos, atenção aos erros de comunicação advindos da prescrição médica, cuidado com as informações verbais, identificação segura do paciente bem como a orientação sobre sua farmacoterapia. Outra estratégia recomendada é a participação do farmacêutico clínico na unidade de internação como um elemento-chave dentro da equipe de saúde para realizar o seguimento da farmacoterapia e contribuir para o uso racional de medicamentos.

O conhecimento da equipe de saúde em farmacoterapia contribui significativamente para a prevenção de erros de medicação. Dessa forma, é recomendável que haja investimentos em educação continuada, cursos de reciclagem e treinamentos periódicos, incentivo à realização de investigações científicas sobre o sistema de utilização de medicamentos, inclusive em relação aos erros de medicação, com a finalidade de identificar suas causas e propor melhorias.

Conclusões

Ações para promover o uso racional de antimicrobianos envolvendo todas as fases do processo de utilização devem ser desenvolvidas pelas comissões de farmácia e terapêutica e de controle de infecção hospitalar, visando a conter a expansão da resistência microbiana nos serviços de saúde. Os profissionais de saúde presentes nessas comissões devem, ao participar do planejamento das ações preventivas e educativas, incorporar aspectos que explicitem claramente suas atividades e funções na prevenção da resistência microbiana e no uso racional de antimicrobianos. Paralelamente, a equipe de saúde deve ser conscientizada da importância do uso seguro de antimicrobianos para o controle da resistência.

Para garantir a segurança do paciente, é essencial conscientizar os profissionais de que uma resposta terapêutica adequada e sem danos ao paciente é responsabilidade de toda a equipe de saúde. A abordagem dos erros de medicação de forma sistêmica é essencial na implantação e melhoria das práticas assistenciais visando maior segurança no cuidado em saúde.

O erro de medicação é evitável e deve ser analisado e revertido em educação e melhoria do sistema, promovendo o fortalecimento do processo de administração de medicamentos tornando-o mais seguro.

Clique aqui para ler no Blog Biodiversidade Acreana, a íntegra do artigo 'Erros de administração de antimicrobianos identificados em estudo multicêntrico brasileiro', originalmente publicada na Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, de autoria dos pesquisadores Tatiane Cristina MarquesI (Universidade de São Paulo), Adriano Max Moreira Reis (Universidade de São Paulo), Ana Elisa Bauer de Camargo Silva (Universidade Federal de Goiás), Fernanda Raphael Escobar Gimenes (Universidade Camilo Castelo Branco), Simone Perufo Opitz (Universidade Federal do Acre), Thalyta Cardoso Alux Teixeira (Universidade de São Paulo), Rhanna Emanuela Fontenele Lima (Universidade de São Paulo) e Silvia Helena De Bortoli Cassiani (Universidade de São Paulo).